在宅医療…医学的管理、医療処置が必要な自宅療養者のために、
　　　　　医師、歯科医師、薬剤師、看護師、理学療法士などが連携、協力して、
　　　　　自宅での療養を支援します。

高齢化が急速に進むにともない、通院が困難な方が増え、在宅医療へのニーズが高まっています。
在宅医療は外来通院医療、入院医療に次ぐ「第三の医療」とも言われ、今後ますます増加・多様化すると考えらることから、在宅医療を担う病院、診療所、薬局、訪問介護ステーション、福祉関係者などがそれぞれの役割や機能を分担し、ネットワーク化することで在宅医療を推進していくとこを求められています。

かかりつけ医は在宅医療の中心を担い、往診、訪問診療や訪問介護などの指示を行います。

大阪府では平成５年度より、かかりつけ医の機能強化を目的に、かかりつけ医推進事業を実施し、 平成17年度まで府内のすべての医師会において同事業を活用し、かかりつけ医マップの作成やテレホンサービスの実施などを積極的に行ってきました。
また、平成10年度から在宅医療のうち、寝たきり高齢者や在宅でのターミナルケアを希望する患者の ニーズに対応するため、かかりつけ医との連携のもと、在宅医療等の提供にかかる調整や派遣を行う システム化を促進する各郡市区医師会に対し助成を行っています。

国において、平成18年度からは訪問看護ステーション等と連携して24時間往診・訪問看護が可能な 体制を整えた在宅療養支援診療所が制度化され、よりきめ細かい在宅医療の提供が行われるように なりつつあります。

一方、在宅における看護は在宅医療の継続に非常に重要であり、病院、診療所や訪問看護ステーションが、医師の指示により医療的処置などの訪問看護をおこなっている。また訪問看護に必要な知識や経験が高度化していることから、大阪府看護協会では看護師を対象に訪問看護に関する研修会等を実施し、資質の向上に取り組んでいます。

さらに、患者本人や介護者のニーズに合った包括的なケアを行うためには、福祉サービスとの連携も 重要であり、地域包括支援センターや介護支援専門員などの果たす役割も大きくなっています。
サービス担当者会議等を通じた連携強化による包括的なサービス提供体制を構築する必要があります。

また、ニーズが高まる在宅でのがん医療では、在宅医療に関する情報の提供、医療従事者への研修の実施、地域医療のネットワーク構築などの取組みが必要です。
また、症状も多様で療養も長期化するという難病の特異性から専門の医療機関に受診する患者が多く、難病を専門的に診療する専門病院と、その後の継続した地域医療を担当する医療機関との連携が難病患者の療養を支えるためには、必要不可欠になります。

専門病院と地域医療機関との連携をはじめとする医療機関ネットワークの構築、難病患者を取り巻く高齢・障がい・児童福祉施策等の福祉サービスネットワークの構築等、地域の関係機関や関係者等の連携のもと指導・援助が行われる必要があります。市町村の協力も得ながら、地域における総合的・継続的支援体制づくりをシステム的に行えるよう、保健所が中心となり関係機関とともに、難病患者に対する効果的な地域ケア体制を整備する必要がある。

■ 当協会がネットワークを提案・構築

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